Comment sont remboursés les frais médicaux ?

Le remboursement de vos frais médicaux se fait en deux temps. La Sécurité sociale intervient d’abord, en prenant en charge une partie de vos frais de santé  sur la base d’un tarif de référence, la BRSS. Votre mutuelle santé prend ensuite le relais pour compléter ce remboursement, selon les garanties que vous avez choisies, afin de réduire au maximum ce qu’il vous reste à payer.

Le montant remboursé et ce qui reste à votre charge dépendent donc à la fois du type de soin, du respect du parcours de soins coordonné et de votre contrat de mutuelle. Consultations, optique, dentaire, hospitalisation, médicaments… chaque poste de dépense a ses propres règles de remboursement, pas toujours simples à décrypter.

Dans cet article, découvrez le détail du remboursement des frais médicaux en 2026, le rôle de la mutuelle santé et les points à vérifier pour être bien couvert au quotidien.

La Sécurité sociale et la mutuelle interviennent dans le remboursement des frais médicaux

Le remboursement des soins repose sur deux acteurs complémentaires :

• la Sécurité sociale (Assurance Maladie),
• la mutuelle santé, aussi appelée complémentaire santé.

La Sécurité sociale rembourse une partie des frais médicaux sur la base d’un tarif de référence appelé BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité sociale). La mutuelle intervient ensuite pour compléter tout ou partie du reste à charge.

Combien est remboursé pour une consultation chez un généraliste secteur 1 ?

Pour une consultation à 30 € chez un médecin généraliste de secteur 1, dans le cadre du parcours de soins coordonné :

• la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif conventionné, soit 21 € ;
• une participation forfaitaire de 2 € reste à votre charge et n’est jamais remboursée par la mutuelle ;
• le remboursement net de l’Assurance Maladie s’élève donc à 19 € (Ameli) ;
• votre mutuelle peut ensuite compléter le ticket modérateur (les 9 € restants sur la base BRSS) selon votre contrat.

La mutuelle santé est devenue indispensable pour limiter le reste à charge

Aujourd’hui, la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des dépenses de santé. C’est là que la mutuelle santé devient indispensable pour un meilleur remboursement des frais médicaux. Selon les garanties choisies, elle peut :

• compléter les remboursements de la Sécurité sociale ;
• prendre en charge certains dépassements d’honoraires ;
• proposer des forfaits pour l’optique ou le dentaire ;
• rembourser certains soins non pris en charge par l’Assurance Maladie.

Quels soins restent peu remboursés par la Sécurité sociale ?

Certaines dépenses restent malheureusement peu couvertes par l’Assurance Maladie, et c’est souvent une surprise pour beaucoup d’adhérents :

• lunettes ;
• soins dentaires ;
• audioprothèses ;
• médecines douces ;
• dépassements d’honoraires ;
• chambre particulière à l’hôpital.

Combien coûte une consultation avec dépassement d’honoraires ?

Par exemple, si vous consultez un spécialiste pratiquant des dépassements d’honoraires :

• Consultation chez un dermatologue de secteur 2 adhérant à l’OPTAM : 80 €
• remboursement Sécurité sociale : 40 €

Rassurez-vous : c’est justement là que votre mutuelle entre en jeu. Selon vos garanties, elle peut prendre en charge une partie importante, voire la totalité de ce dépassement et donc alléger sérieusement la facture.

La BRSS : la base utilisée pour calculer vos remboursements

La Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) correspond au tarif de référence utilisé par l’Assurance Maladie pour calculer ses remboursements. Ce montant ne correspond pas forcément au prix réel payé chez le professionnel de santé, notamment lorsque des dépassements d’honoraires sont appliqués.

C’est également cette base qui sert de référence aux mutuelles pour déterminer leurs niveaux de remboursement : 100 % BRSS, 150 % BRSS, 200 % BRSS, 300 % BRSS…

Que couvre réellement une mutuelle à 100 % BRSS ?

Une mutuelle à 100 % BRSS couvre généralement uniquement le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non remboursée par la Sécurité sociale sur la base officielle. Les dépassements d’honoraires, eux, restent souvent à votre charge, puisqu’ils dépassent cette base de calcul.

Les dépenses de santé les mieux complétées par une mutuelle

Quel remboursement pour les consultations médicales ?

Les consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes sont remboursées en partie par la Sécurité sociale. Mais en cas de dépassements d’honoraires, la mutuelle peut faire une vraie différence.

C’est particulièrement utile pour :

• les spécialistes en secteur 2 ;
• les consultations fréquentes ;
• certains actes techniques.

Quel remboursement pour les lunettes et l’optique ?

Le remboursement optique dépend de vos garanties, même avec le dispositif 100 % Santé, certains équipements optiques peuvent générer un reste à charge important selon les montures ou les verres choisis.

Un contrat de mutuelle lunette bien couvrant peut proposer :

• un forfait lunettes ;
• une prise en charge renforcée des verres complexes ;
• des remboursements plus élevés hors panier 100 % Santé.

Quel remboursement pour les soins dentaires ?

Le remboursement dentaire reste l’un des postes où le reste à charge peut vite peser sur le budget : couronnes, implants, prothèses, orthodontie… La Sécurité sociale rembourse une partie des soins dentaires, mais c’est bien souvent votre mutuelle qui fait toute la différence pour alléger ce qu’il vous reste à payer

L’hospitalisation

Une hospitalisation, ça bouleverse déjà suffisamment le quotidien : mieux vaut ne pas avoir à se soucier du remboursement hospitalisation et des frais qui peuvent s’y ajouter : forfait hospitalier, chambre particulière, dépassements d’honoraires du chirurgien ou de l’anesthésiste.

Selon votre contrat, votre mutuelle peut justement prendre en charge tout ou partie de ces dépenses.
Chez Solimut, dans le cadre d’un contrat responsable, le forfait hospitalier est pris en charge. Et selon votre garantie, les dépassements d’honoraires et la chambre particulière peuvent l’être aussi.

Et pour être encore mieux protégé lors d’une hospitalisation, découvrez la couverture de prévoyance dédiée à l’hospitalisation, même ambulatoire.

Respecter le parcours de soins coordonnés augmente votre remboursement

Déclarer un médecin traitant et respecter le parcours de soins coordonnés, c’est le réflexe le plus simple pour être mieux remboursé. Voici ce que ça change concrètement :

	Dans le parcours de soins coordonnés	Hors parcours de soins coordonnés
Taux de remboursement Sécurité sociale	70 % de la BRSS	70 % – 10,60 €
Exemple pour une consultation généraliste à 30 €	19 € remboursés (participation forfaitaire de 2 € déduite)	8,40€ remboursés (participation forfaitaire de 2 € déduite)
Spécialistes accessibles sans perte de remboursement	Tous, sur orientation du médecin traitant	Gynécologue, ophtalmologue, psychiatre, stomatologue (accès direct)

Source : ameli.fr, service-public.gouv.fr, tarifs 2026.

Les frais qui restent parfois à votre charge

Même avec un contrat très performant, il faut le savoir : certains petits frais resteront toujours à votre charge dans un contrat responsable, c’est la loi qui l’impose. Rien d’inquiétant, mais autant les connaître à l’avance :

• participation forfaitaire de 2 € sur les consultations ;
• franchises médicales sur les médicaments ;
• franchises sur certains transports sanitaires.

Ces montants restent toutefois plafonnés chaque année.

Les soins peu ou non remboursés par la Sécurité sociale

Certains soins ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie :

• ostéopathie ;
• naturopathie ;
• chiropraxie ;
• certaines consultations psychologiques ;
• soins esthétiques.

C’est souvent sur ces postes que les garanties des mutuelles peuvent faire la différence grâce à des forfaits dédiés.

Bien choisir sa mutuelle santé permet d’optimiser son remboursement

Quels critères vérifier avant de souscrire une mutuelle santé ?

Toutes les mutuelles ne proposent pas les mêmes garanties. Pour choisir une couverture adaptée, il est important d’évaluer :

• vos besoins de santé ;
• votre fréquence de consultation ;
• vos dépenses en optique ou dentaire ;
• la présence éventuelle de dépassements d’honoraires ;
• les services inclus.

Qu’est-ce qui fait la différence d’un contrat de mutuelle ?

Au-delà des remboursements, certains contrats proposent également des services utiles au quotidien :

• téléconsultation ;
• prévention ;
• réseaux de soins partenaires.

Les contrats santé Solimut incluent la téléconsultation médicale, permettant d’obtenir rapidement un avis médical à distance, où que vous soyez 24h/24 et 7j/7 sans carte vitale ni carte bancaire.*

Pourquoi l’accompagnement humain fait aussi la différence ?

Un tableau de garanties, aussi complet soit-il, ne remplace pas un conseil adapté à votre situation. Chez Solimut, vous pouvez toujours échanger avec un conseiller, en agence ou par téléphone, pour décrypter vos garanties et vos remboursements. Un réseau de plus de 60 agences et points d’accueil est présent partout en France pour vous accompagner.

En conclusion

La Sécurité sociale prend en charge une partie des frais de santé, mais la mutuelle santé joue aujourd’hui un rôle essentiel pour compléter les remboursements et limiter le reste à charge.

Consultations, hospitalisation, optique, dentaire ou encore médecines douces : les besoins peuvent varier selon les profils et les moments de vie. Choisir une mutuelle adaptée permet donc de mieux se protéger face aux dépenses de santé du quotidien.

Avant de souscrire un contrat, pensez à comparer :

• les niveaux de remboursement ;
• les garanties incluses ;
• les délais de carence ;
• les services complémentaires proposés.

Questions Fréquentes (FAQ)

Qu’est-ce que la BRSS et comment est-elle calculée ?

La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est le tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte médical. C’est sur ce montant que sont calculés les remboursements, et non sur le prix réellement facturé par le médecin. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste secteur 1, la BRSS est de 30 €. Si votre médecin pratique des dépassements d’honoraires (secteur 2), la Sécu remboursera toujours sur la base de 30 €, quelle que soit la somme réellement facturée.(Ameli.fr)

Pourquoi mon remboursement est-il moins élevé si je consulte sans passer par mon médecin traitant ?

Hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de la Sécurité sociale chute de 70 % à 30 % de la BRSS. Sur une consultation à 30 €, cela représente seulement 9 € remboursés (avant déduction de la participation forfaitaire), contre 19 € dans le parcours normal. Il est donc fortement conseillé de toujours passer par votre médecin traitant pour obtenir une orientation vers un spécialiste, sauf pour les spécialistes en accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre, stomatologue).

Quelle différence entre ticket modérateur et reste à charge ?

Le ticket modérateur est la part de la BRSS non remboursée par la Sécurité sociale (généralement 30 % pour les consultations). C’est cette partie que peut prendre en charge votre mutuelle. Le reste à charge désigne ce que vous payez réellement après tous les remboursements (Sécu + mutuelle). Il peut inclure les dépassements d’honoraires non couverts, les participations forfaitaires (2 €) et les franchises médicales (1 €/médicament), qui sont définitivement à votre charge.

Quels soins sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale ?

Plusieurs situations ouvrent droit à une prise en charge à 100 % de la BRSS : les affections de longue durée (ALD) pour les soins liés à la maladie, la grossesse à partir du 6e mois et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les accidents du travail et maladies professionnelles, et les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)(Ameli.fr). Dans ces cas, le ticket modérateur est supprimé, mais les participations forfaitaires et franchises peuvent continuer à s’appliquer (sauf exonérations spécifiques).

Quelle différence entre Sécurité sociale et mutuelle ?

La Sécurité sociale et la mutuelle santé interviennent à deux niveaux différents et complémentaires du remboursement. La Sécurité sociale rembourse une partie des frais de santé selon un tarif de référence fixe, la BRSS, avec un taux qui varie selon l’acte (généralement 70 % pour une consultation chez le médecin traitant). Ce remboursement est le même pour tous les assurés, quel que soit leur contrat de mutuelle. La mutuelle intervient ensuite, sur la base des garanties souscrites, pour compléter ce remboursement : elle peut couvrir le ticket modérateur, tout ou partie des dépassements d’honoraires, ainsi que des postes peu ou pas remboursés par l’Assurance Maladie comme l’optique, le dentaire ou les médecines douces. Contrairement à la Sécurité sociale, le niveau de remboursement de la mutuelle dépend directement du contrat choisi : deux adhérents consultant le même médecin peuvent donc avoir un reste à charge très différent selon leurs garanties respectives.

*Hors contrats souscrits dans le cadre de la Complémentaire Santé Solidaire et contrats non distribués par Solimut Mutuelle de France.
Le service de téléconsultation est réalisé par notre prestataire Medaviz. PODALIRE, société par actions simplifiée au capital de 83300 euros, dont le siège social est situé 10 rue de Penthièvre, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Paris sous le numéro 807 414 024 et dont le nom commercial est MEDAVIZ.